杨陵区医疗保障局，示范区社保中心，各定点医药机构：
为深刻汲取安徽太和县部分定点医疗机构诱导住院、虚假住院等事件的教训，进一步加强医保基金监管，压实基层监管责任，加大打击欺诈骗保力度，维护医保基金安全运行，现就有关欺诈骗保预防工作通知如下：
一、安徽太和骗保事件基本情况
2020年12月14日，安徽省太和县东方医院等4家医院以“免费”套路拉拢无病或轻症老人住院，涉嫌虚开医疗项目骗取医保基金问题被曝光。案件发生以后，医保部门和纪检监察机关高度重视，迅速行动，经调查，太和县第五人民医院（北区）涉嫌存在“包吃包住、免费体检、车接车送、降低入院标准”等诱导住院、虚假病历、冒名顶替、过度治疗、不合理用药等现象，康复医学科有减免患者医疗自付费用、补贴餐费现象，北区所有收治患者均有补贴餐费现象，涉及违规金额212.73万元。日前，太和县公安机关刑拘8人，县第五人民医院院长被留置，4家医院均被解除医保协议结算关系，太和县医保局副局长（主持工作）、党组副书记被免职，太和县县委书记因严重违纪违法受到撤销党内职务、政务撤职处分。
二、深刻汲取安徽太和骗保事件教训
安徽太和县骗保事件性质恶劣、影响极坏，充分反映出欺诈骗保形势依然严峻、医保基金监管还有漏洞、基层监管责任尚未压实等问题。一是医保基金欺诈骗保案件频发。此次被曝光的欺诈骗保事件并非孤案，2月24日，国家医保局曝光了9件欺诈骗保典型案件，其中6件为个人欺诈骗保，涉及参保人、医疗机构工作人员与医保部门工作人员，3件为医疗机构欺诈骗保，最高涉案金额超400万元，欺诈骗保案件问题还在增多，存量和增量的问题居高不下；二是思想认识不够到位。参保群众、定点医药机构和医保部门工作人员的防风险、守底线、维护基金安全意识不强，导致责任层层失守，对基金安全风险隐患不敏感，风险预判管控能力不足，导致欺诈骗保案件屡屡发生。三是医保基金监管体系不健全。欺诈骗保案件花样迭出，既有定点医疗机构诱导住院、虚构服务、串换项目、重复收费、伪造票据、冒名就医等问题，也有医疗机构和医保部门工作人员监守自盗、内外勾结骗取医保基金等现象，医保行政部门在监管上仍存在内控管理制度不规范、部门联动有待加强等问题。
三、切实做好预防工作
全区医保部门和定点医药机构要以案为鉴、举一反三，坚决贯彻落实中省关于打击欺诈骗保、维护基金安全的各项决策部署和工作要求，切实提高站位，强化责任担当，夯实基金监管责任，坚决杜绝各类欺诈骗保问题发生。
一要提高思想认识，加强隐患排查。要把预防打击欺诈骗保工作作为当前一项重要任务来抓，牢固树立防范欺诈骗保违规行为意识，规范使用医保基金，常态化开展专项治理“回头看”。要全面掌握欺诈骗取医保基金各类风险点，精准排查各类风险隐患和管理隐患，尤其是定点医疗机构诱导住院、虚假住院等套取医保基金等行为，对潜在的欺诈骗保风险隐患保持敏锐性、预判性和管控力，对排查出来的隐患要逐个化解处置，做到问题抓早抓小，防止扩散扩大，把苗头遏制在萌芽状态，全力预防打击欺诈骗保。
二要建立责任清单，合理处置问题。各定点医疗机构要压实责任，建立责任清单，不走过场、不搞形式主义和官僚主义，压实一把手的责任、分管领导的责任、相关职能科室的责任、临床科室负责人的责任，规范医疗服务行为，提高医保精细化管理水平。全区医保部门要认真学习领会《医疗保障基金使用监督管理条例》，用足用好《条例》赋予的各项执法手段和惩戒措施，及时妥善处理医保基金欺诈骗保问题。
三要强化舆论引导，加强正面宣传。要进一步加大医保政策解读和欺诈骗保案件曝光力度，鼓励动员全民参与监督，营造全社会关注、参与、支持医保基金监管工作的有利格局，不断强化震慑作用，形成不敢骗的高压氛围。
杨凌示范区医疗保障局
2021年2月26日
