根据杨凌示范区医疗保障局《关于印发杨凌示范区药品集中采购医保结余留用资金使用管理办法（试行）的通知》（杨管医保发〔2021〕29号）文件要求，现将杨凌示范区医院和西农校医院有关考核结果和资金拨付情况予以公示。
杨凌示范区医院考核得分98分，考核结果为优秀，拟拨付第三批集采药品医保结余留用资金240891.01元。西北农林科技大学医院考核得分92分，考核结果为优秀，拟拨付第三批集采药品医保结余留用资金20731.64元。
公示时间从2022年6月1日起至2022年6月8日止（公示期为5个工作日），如有关单位或者个人对此公示有疑问或者异议，请反映示范区医保局。
电 话：029-87038636
传 真：029-87033096
地 址：陕西·杨凌·新桥北路政务大厦502室
附件：1.杨凌示范区医院医保基金结余留用资金测算表
2.西北农林科技大学校医院医保基金结余留用资金测算表
杨凌示范区医疗保障局
2022年5月31日
附件1
杨凌示范区医院医保基金结余留用资金测算表
| 药品序号 | 药品耗材名称 | 规格 | 集采前通用名药品加权平均价格 | 中选价格 | 采购使用量 | 中选药品价格平均降幅数 | 纳入政策范围内报销比例 | 医保报销比例 | 考核等次比例 | 结余留用金额（元） |
1 | 阿那曲唑片 | 1mg | 18.54760915 | 1.447857143 | 189 | 17.099752 | 90% | 77% | 50% | 1119.837109 |
2 | 盐酸氨基葡萄糖胶囊 | 0.75g | 2.381422134 | 0.750666667 | 467 | 1.630755467 | 90% | 77% | 50% | 263.8815113 |
3 | 奥美拉唑肠溶胶囊 | 20mg | 0.665208926 | 0.205714286 | 11088 | 0.45949464 | 100% | 77% | 50% | 1961.52748 |
4 | 盐酸二甲双胍片 | 0.25g | 0.185679585 | 0.03 | 150000 | 0.155679585 | 100% | 77% | 50% | 8990.49605 |
5 | 非那雄胺片 | 5mg | 4.10056844 | 0.173666667 | 7984 | 3.926901773 | 90% | 77% | 50% | 10863.60097 |
6 | 盐酸氟西汀胶囊 | 20mg | 4.966069941 | 2.922857143 | 2554 | 2.043212798 | 100% | 77% | 50% | 2009.070712 |
7 | 甲钴胺片 | 0.5mg | 0.744505881 | 0.1504 | 249450 | 0.594105881 | 90% | 77% | 50% | 51351.20025 |
8 | 卡培他滨片 | 0.15g | 7.345 | 0.921 | 195 | 6.424 | 90% | 77% | 50% | 434.05362 |
9 | 卡培他滨片 | 0.5g | 15.04526737 | 2.3 | 540 | 12.74526737 | 90% | 77% | 50% | 2384.766978 |
10 | 富马酸喹硫平片 | 0.1g | 1.651674986 | 1.085 | 7980 | 0.566674986 | 100% | 77% | 50% | 1740.995558 |
11 | 来曲唑片 | 2.5mg | 19.51006542 | 2.862666667 | 4992 | 16.64739876 | 90% | 77% | 50% | 28795.47176 |
12 | 孟鲁司特钠咀嚼片 | 4mg | 5.704219448 | 0.658 | 12088 | 5.046219448 | 90% | 77% | 50% | 21136.04979 |
13 | 盐酸曲美他嗪片 | 20mg | 1.104558908 | 0.078333333 | 26616 | 1.026225574 | 90% | 77% | 50% | 9464.30789 |
14 | 塞来昔布胶囊 | 0.2g | 5.438956213 | 0.5665 | 6384 | 4.872456213 | 90% | 77% | 50% | 10778.146 |
15 | 盐酸舍曲林片 | 50mg | 3.654894772 | 1.39 | 21336 | 2.264894772 | 90% | 77% | 50% | 16744.19492 |
16 | 盐酸坦索罗辛缓释胶囊 | 0.2mg | 4.640015084 | 0.7 | 5840 | 3.940015084 | 90% | 77% | 50% | 7972.856924 |
17 | 替格瑞洛片 | 90mg | 8.100308842 | 2.25 | 11772 | 5.850308842 | 90% | 77% | 50% | 23863.39807 |
18 | 氢溴酸西酞普兰片 | 20mg | 4.240058612 | 2.465625 | 2016 | 1.774433612 | 90% | 77% | 50% | 1239.519953 |
19 | 缬沙坦胶囊 | 80mg | 2.346783738 | 0.231333333 | 2733 | 2.115450405 | 100% | 77% | 50% | 2225.887493 |
20 | 依托考昔片 | 60mg | 7.096713426 | 1.796 | 900 | 5.300713426 | 90% | 77% | 50% | 1653.027482 |
21 | 右佐匹克隆片 | 3mg | 4.412848798 | 0.614285714 | 20009 | 3.798563083 | 90% | 77% | 50% | 26335.88799 |
22 | 盐酸莫西沙星氯化钠注射液 | 250ml:莫西沙星0.4g与氯化钠2.0g | 216.7891276 | 32.8 | 150 | 183.9891276 | 90% | 77% | 50% | 9562.834905 |
合 计（元） | 240891.01 | |||||||||
附件2
西北农林科技大学校医院医保基金结余留用资金测算表
| 药品序号 | 药品耗材名称 | 规格 | 集采前通用名药品加权平均价格 | 中选价格 | 采购使用量 | 中选药品价格平均降幅数 | 纳入政策范围内报销比例 | 医保报销比例 | 考核等次比例 | 结余留用金额（元） |
1 | 盐酸氨基葡萄糖胶囊 | 0.75g | 2.381422134 | 0.750666667 | 1800 | 1.630755467 | 90% | 77% | 50% | 1017.102185 |
2 | 盐酸氨溴索分散片 | 30mg | 0.597878821 | 0.105 | 2100 | 0.492878821 | 100% | 77% | 50% | 398.4925267 |
3 | 奥美拉唑肠溶胶囊 | 20mg | 0.665208926 | 0.205714286 | 3360 | 0.45949464 | 100% | 77% | 50% | 594.4022667 |
4 | 布洛芬缓释胶囊 | 0.3g | 0.567105567 | 0.268 | 672 | 0.299105567 | 100% | 77% | 50% | 77.38459218 |
5 | 地氯雷他定片 | 5mg | 2.30114997 | 0.472083333 | 3000 | 1.829066636 | 90% | 77% | 50% | 1901.314769 |
6 | 多潘立酮片 | 10mg | 0.451452491 | 0.159 | 4200 | 0.292452491 | 100% | 77% | 50% | 472.8956786 |
7 | 盐酸二甲双胍片 | 0.25g | 0.185679585 | 0.03 | 17612 | 0.155679585 | 100% | 77% | 50% | 1055.60411 |
8 | 非那雄胺片 | 5mg | 4.10056844 | 0.173666667 | 2400 | 3.926901773 | 90% | 77% | 50% | 3265.611514 |
9 | 甲钴胺片 | 0.5mg | 0.744505881 | 0.1504 | 4320 | 0.594105881 | 90% | 77% | 50% | 889.3052118 |
10 | 盐酸曲美他嗪片 | 20mg | 1.104558908 | 0.078333333 | 6400 | 1.026225574 | 90% | 77% | 50% | 2275.757833 |
11 | 塞来昔布胶囊 | 0.2g | 5.438956213 | 0.5665 | 400 | 4.872456213 | 90% | 77% | 50% | 675.3224311 |
12 | 盐酸坦索罗辛缓释胶囊 | 0.2mg | 4.640015084 | 0.7 | 800 | 3.940015084 | 90% | 77% | 50% | 1092.172181 |
13 | 缬沙坦胶囊 | 80mg | 2.346783738 | 0.231333333 | 1200 | 2.115450405 | 100% | 77% | 50% | 977.3380871 |
14 | 右佐匹克隆片 | 3mg | 4.412848798 | 0.614285714 | 2400 | 3.798563083 | 90% | 77% | 50% | 3158.88506 |
15 | 盐酸莫西沙星氯化钠注射液 | 250ml:莫西沙星0.4g与氯化钠2.0g | 216.7891276 | 32.8 | 30 | 183.9891276 | 90% | 77% | 50% | 1912.566981 |
16 | 头孢克洛胶囊 | 0.25g | 2.108779601 | 0.665833333 | 300 | 1.442946268 | 90% | 77% | 50% | 149.9942646 |
17 | 克拉霉素片 | 250mg | 0.805789401 | 0.46875 | 7000 | 0.337039401 | 90% | 77% | 50% | 817.4890672 |
合 计（元） | 20731.64 | |||||||||
