为进一步完善杨凌示范区城镇职工基本医疗保险体系和重特大疾病医疗救助制度，提高城镇职工基本医疗保险统筹层次，增强医疗保险基金保障能力和抗风险水平，我局草拟了《杨凌示范区城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》和《杨凌示范区医疗救助实施办法》，现面向社会公开征求意见。公众可通过以下途径和方式提出反馈意见：
一、将意见发送至电子邮箱：yanglingshebao@163.com
二、信函寄至：陕西·杨凌·新桥北路政务大厦502室杨凌示范区医疗保障局收（邮编712100）。
三、联系电话：029-87038636
意见反馈截止时间为2023年12月11日。
附件：1.《杨凌示范区城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》（征求意见稿）》
2.《杨凌示范区医疗救助实施办法》（征求意见稿）》
杨凌示范区医疗保障局
2023年11月25日
附件1：
杨凌示范区城镇职工基本医疗保险市级统筹
实施办法（征求意见稿）
为进一步完善示范区城镇职工基本医疗保险政策体系，增强医疗保险基金抗风险能力，提高职工医疗保障水平，根据《陕西省人民政府办公厅关于建立城镇职工基本医疗保险市级统筹的通知》（陕政办发〔2009〕4号）等有关文件精神，结合我区实际，制定本办法。
一、统筹原则和项目
杨凌示范区城镇职工基本医疗保险实行市级统筹，坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强精细化管理，行政辖区内实现“六统一”，即：统一保障范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办流程、统一信息系统，为参保人员提供完善的医疗服务保障。
二、统筹范围和对象
杨凌示范区行政区域内所有用人单位（包括城镇各类所有制企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位等）及其职工和退休人员、城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员等均可参加示范区城镇职工基本医疗保险。
三、医保基金征缴
（一）基本医疗保险缴费基数和比例。用人单位以月度单位职工工资总额为缴费基数，按6.8%的比例缴纳；职工个人以本人月度工资总额为基数，按2%的比例缴纳。城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员按照上年度杨凌示范区全口径城镇单位就业人员平均工资60%为缴费基数，按8%的比例缴纳。
（二）缴费基数最低为上年度杨凌示范区全口径城镇单位就业人员平均工资60%，最高为上年度杨凌示范区全口径城镇单位就业人员平均工资300%。参保人员月工资总额低于或高出以上区间的，分别按最低或最高标准计缴。
（三）大额医疗补助基金按每人每月8元计征。单位职工及退休人员由用人单位缴纳。城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员由本人缴纳。
（四）参保人员达到法定退休年龄，医疗保险累计缴费年限（含视同缴费年限）男满30年，女满25年，且实际缴费年限满15年的，从其办理退休手续后的次月起，不再缴纳基本医疗保险费，只缴纳大额医疗补助基金。
（五）参保人员退休时，未达到规定的累计缴费年限或实际缴费年限的，在其办理退休手续后，可按其退休年度缴费基数的6%趸缴足规定年限；或按照灵活就业人员继续缴费直至缴足规定年限。达到缴费年限的次月起按退休人员享受医保待遇。
（六）视同缴费年限指1999年12月31日前按国家规定计算的连续工龄、失业人员领取失业保险金的期限、军队转业干部和退役人员的军龄等。实际缴费年限指2000年1月1日起示范区实施城镇职工基本医疗保险制度后，实际缴纳基本医疗保险费的年限。医保关系从区外迁入的参保人员，在省内的实际缴费年限可累计计算，省外的实际缴费年限按视同缴费年限计算。
（七）鼓励建立健全医疗补助制度。在参加基本医疗保险、大额医疗补助的基础上，有条件的单位和企业可根据《关于建立和规范公务员医疗补助意见的通知》（陕政办发〔2011〕54号）和《关于建立和规范企业补充医疗保险的意见》（陕人社发〔2011〕14号）精神，建立医疗补助制度，进一步提高参保人员医疗保障水平。
四、医疗保险待遇
（一）门诊医疗待遇。个人账户管理、普通门诊医疗和门诊慢特病医疗待遇等，按照《杨凌示范区职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（杨管办发〔2022〕26号）和《关于统一基本医疗保险门诊慢特病管理的通知》（杨管医保发〔2023〕17号）办理。
（二）住院医疗待遇。
1、基本医疗保险统筹基金起付线和报销比例：
住院待遇标准 | 起付标准（元） | 报销比例 | |||||||
一级医院 | 二级医院 | 三级医院 | 一级医院 | 二级医院 | 三级医院 | ||||
在职 | 退休 | 在职 | 退休 | 在职 | 退休 | ||||
第一次住院 | 200 | 400 | 850 | 95% | 97% | 93% | 95% | 86% | 88% |
第二次住院 | 150 | 300 | 650 | ||||||
第三次住院 | 100 | 150 | 400 | ||||||
第四次及以上 | 0 | 0 | 0 | ||||||
2、基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额15万元。
3、大额医疗补助范围是超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额且符合基本医疗保险政策规定的医疗费用，补助支付标准为95%，年度支付限额为20万元。此外，大额医疗补助也可用于支付门诊慢特病待遇。
五、医保基金管理
（一）实行基金统一管理。城镇职工基本医疗保险基金纳入示范区社会保险基金财政专户，实行收支两条线管理，任何单位不得挤占、挪用。
（二）明确基金使用流程。示范区医疗保险经办机构按季度编报用款计划，经医保和财政部门审核后，由财政专户拨付至示范区医保经办机构支出户，示范区医保经办机构根据杨陵区医保经办所需资金按月拨付。
（三）合理控制基金结余。根据“以收定支、收支平衡”的原则，适时调整统筹基金起付标准及报销比例等医保待遇，减轻参保人员负担，提升医疗保障水平。
（四）建立责任分担机制。基金统收统支后，杨陵区继续履行参保扩面、经办服务以及基金监管等相关工作责任。基金入不敷出时，按照《社会保险基金财务制度》规定办理，需要财政资金兜底时，两级按1：1比例分担。
六、医保经办管理
（一）医保经办机构要严格落实《社会保险经办条例》。要实行统一的信息管理系统，对参保单位和个人医疗保险登记、医疗保险费缴纳、待遇核定支付、关系转移接续、个人账户记录、定点医药机构协议等信息的记录要做到及时、准确、完整。
（二）医保经办机构按照《陕西省医疗保障经办政务服务事项清单》要求，统一经办流程和受理表格，推动经办事项与相关政务服务事项协同办理，为用人单位和个人提供一站式服务，强化医疗保险经办服务能力，实现市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。
（三）医保经办机构应当依托医疗保障信息平台实现跨部门、跨统筹地区医疗保险经办，做好异地就医医疗费用结算工作，与符合条件的医药机构协商签订服务协议，规范医疗保险服务行为。
（四）医保经办机构应当通过信息比对、自助认证等方式，核验医疗保险待遇享受资格，维护医保基金安全，建立健全业务、财务、安全和风险管理等内部控制制度，做好职工医保基金预决算，按照国家统一的会计制度对社会保险基金进行会计核算、对账。
七、医保定点管理
（一）建立职工医保定点单位统一监督管理机制。示范区医保行政部门负责制定两定机构定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构、定点医疗机构和定点药店进行监督。
（二）医保经办机构负责确定定点医疗机构和定点药店，并与两定机构签订医疗保障服务协议，提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。经办机构应向社会公布签订医保协议的两定机构信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。两定机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供医疗服务。
八、组织保障
职工医保市级统筹工作是深化医疗保障制度改革的重要内容，各有关部门要高度重视，各司其职，协调配合，形成工作合力，做好职工医保市级统筹各项工作。
（一）杨陵区政府要高度重视城镇职工医疗保险市级统筹工作，强化组织领导，周密部署安排，研究解决工作推进中遇到的困难和问题，做好职工医保基金上解工作，支持医保经办机构全面提升经办服务能力水平。
（二）医保部门是城镇职工医疗保险的行政主管部门，牵头市级统筹的组织实施工作。要不断深化医保制度改革，会同有关部门制定出台配套政策，完善医保支付方式，做好医保基金监管。要加强对经办机构工作人员的业务培训，强化医保服务管理，并根据医保基金运行情况，适时提出医保待遇调整意见，进一步保障参保人员待遇水平。
（三）财政部门要加强医保基金财政专户管理，做好季度医保经办用款计划的审核、拨付工作。要按规定落实财政资金，保障好示范区医疗保险事业发展经费。
（四）税务部门要贯彻落实社会保险费征管体制改革要求，依法履行基本医疗保险费征缴职责，做好基本医疗保险费的征收工作。
（五）审计部门结合当年审计项目计划适时开展医保基金专项审计，加强对资金使用管理的监督检查。
本办法自印发之日起执行。有关城镇职工医疗保险政策规定与本办法不一致的，按本办法执行。本办法未作规定的，按示范区原基本医疗保险政策规定执行。
附件2：
杨凌示范区医疗救助实施办法
（征求意见稿）
为健全示范区医疗救助制度，筑牢民生保障底线，根据《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》(国办发〔2021〕42号)和《陕西省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施（陕政办发〔2022〕24号)文件精神，结合我区实际，制定本实施办法。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，坚持应保尽保、保障基本和尽力而为、量力而行的原则，持续改善和提升保障水平。要聚焦减轻人民群众重特大疾病医疗费用负担和做好困难群众医疗保障，强化基本医保、大病保险、医疗救助(统称三重制度)综合保障功能，确保群众不因罹患重特大疾病严重影响基本生活，同时避免保障过度。要促进三重制度与民政救济、慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。
二、对象和范围
（一）救助对象。医疗救助公平覆盖困难职工和城乡居民，实施分类救助。
一类救助对象为特困人员、孤儿(含事实无人抚养儿童)，由民政部门认定。
二类救助对象为低保对象、低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口(脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户)。低保对象、低保边缘家庭成员由民政部门认定，纳入监测范围的农村易返贫致贫人口由乡村振兴部门认定。
三类救助对象为发生高额医疗费用，家庭年收入扣除政策范围内个人自付医疗费用后，人均不超过当地1.5倍最低生活保障标准，且家庭财产符合当地最低生活保障财产条件的重病患者。由民政部门会同医保等部门制定具体认定办法和工作程序。
示范区管委会、杨陵区人民政府规定的其他特殊困难人员，原则上纳入第三类对象实施救助。具有多重身份的救助对象，按照就高不重复原则实施救助。
（二）救助范围。医疗救助费用保障范围：一是用于资助救助对象参加基本医疗保险缴费，确保困难群众应保尽保。二是用于报销救助对象在定点医药机构住院发生的费用、因慢特病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用，其用药范围、医用耗材、诊疗项目等，必须符合基本医疗保险的支付范围。
三、内容和标准
（一）参保资助。对救助对象参加城乡居民医保给予资助，在城乡居民医保集中参保缴费期实行同缴同补，对特困人群开通参保缴费“绿色通道”，确保应保尽保。一类救助对象给予个人缴费部分全额资助，由相关部门代为缴费；二类救助对象按省上年度参保资助政策有关规定实行定额资助。
（二）医疗救助。对政策范围内的个人自付部分按比例进行救助，门诊和住院救助共用年度救助限额，一类救助对象年度医疗救助不设封顶线；二类救助对象年度医疗救助封顶线为15万元；三类救助对象年度医疗救助封顶线为12万元。
1、住院救助。一类救助对象不设救助起付标准，救助比例为100%。二类救助对象中的低保对象不设救助起付标准，救助比例为90%；其他救助对象救助起付标准为上年度居民人均可支配收入的10%，救助比例为80%。三类救助对象起付标准为上年度居民人均可支配收入的25%，救助比例为60%。
2、门诊救助。对因慢特病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的救助对象,政策范围内的个人自付部分按比例进行救助：一类救助对象不设救助起付标准，救助比例为100%。二类救助对象不设救助起付标准，救助比例为60%。三类救助对象救助起付标准为3000元，救助比例为50%。
（三）二次救助。救助对象经三重制度综合保障后，政策范围内个人自付费用累计超过5000元的(含申请之日前自然年度内的政策范围内费用)，按照超出部分60%的比例给予二次救助，二次救助年度限额为5万元。
（四）托底救助。一类救助对象中的特困人员经三重制度和二次救助后仍有不足的，由救助供养经费在控费标准内予以支持，控费标准以外费用可通过临时救助、慈善救助酌情予以解决。
四、优化经办服务
（一）推进一体化经办。推动基本医保和医疗救助服务融合，依法依规加强数据归口管理。细化救助服务事项，完善救助经办规程，做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等服务。将医疗救助纳入两定机构协议管理，强化定点医疗机构费用管控主体责任，其中一类和二类医疗救助对象住院的非合规费用，二级医院限定在5%以内，三级医院限定在8%以内，超出部分由医院承担。
（二）促进合理医疗。加强救助对象就医行为引导，落实基层首诊、规范转诊。经基层首诊转诊的低保对象、特困人员、孤儿(含事实无人抚养儿童)在示范区内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”,免除其住院押金。做好异地安置和按规定转诊救助对象登记备案、就医结算和医疗救助服务。
（三）有效衔接身份变化。救助对象在住院治疗期间丧失救助身份的，当次住院仍按原救助对象类别享受政策；在住院治疗期间取得救助身份的，当次住院起即可按相应救助对象类别享受政策；在住院治疗期间救助身份类型发生变化的，当次住院结算按照救助待遇高的类型享受政策；救助对象住院期间因病医治无效死亡的，由其法定继承人或监护人按照医疗救助规定的程序申请办理。非杨凌户籍的救助对象，提供户籍地救助身份认定资料，经杨陵区相应部门确认无误后落实救助待遇。
（四）健全监测预警机制。建立因病致贫和因病返贫预警风险监测机制，强化高额医疗费用支出的预警监测，加强对监测人群的动态管理，符合条件的及时纳入救助范围。
五、强化保障措施
（一）加强组织领导。要强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病医疗保障工作机制，将困难群众重特大疾病医疗保障政策的落实情况作为加强和改善民生的重要指标，强化监督检查，确保政策落地落实。杨陵区人民政府要做好医疗救助资金预算，按时足额上解至示范区财政专户。
（二）加强部门协同。建立健全部门协同机制，各级各部门按照任务分工，履行好工作职责。医疗保障部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好多层次医疗保障政策。财政部门按规定做好医疗救助资金支持。民政部门要做好低保对象、特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、低保边缘家庭成员等救助对象的认定，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定，加强信息核准和共享，支持鼓励慈善救助发展。卫生健康部门要强化对医疗机构的管理，落实“先诊疗后付费”，规范诊疗行为，促进分级诊疗，控制医疗机构医疗费用自费项目占比，控制医疗费用不合理增长。乡村振兴部门要做好农村易返贫致贫人口的识别认定和信息共享。工会要做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶工作。
（三）加强基金管理。医疗救助基金实行市级专户管理，强化医疗救助基金预算，加强预算执行监督，落实好医疗救助投入保障责任，结合医疗救助基金滚动结余情况安排资金投入，所需资金两级按1：1比例分担。要拓宽筹资渠道，广泛动员社会力量参与，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金。统一基金监管，做好费用管控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，确保基金安全、高效、合理使用。
（四）加强能力建设。加强基层医疗保障经办服务体系建设，统筹医疗保障公共服务需求和服务能力设置，提升四级经办服务能力，实现“一站式”经办全覆盖。积极引入社会力量参与经办服务，提升信息化和经办服务水平。加强医疗救助政策和业务能力培训，打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的经办队伍。
（五）引导社会力量参与。鼓励慈善组织和业务领域涉及医疗救助的社会组织设立相关救助项目。慈善组织使用合法规范的公开募捐平台开展救助，推行阳光救助。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，丰富救助服务内容。支持开展职工医疗互助，引导医疗互助有序发展。支持商业健康保险发展，鼓励商业保险机构加强产品创新和供给，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，对困难群众医疗需求实施综合保障。
本办法从2024年1月1日起施行，施行期间中省医疗救助政策有调整的适用中省最新规定。
