杨陵区医保局，示范区社保中心，各定点医疗机构：
为进一步做好我区基本医疗保险门诊特殊慢性病管理工作，为参保人员提供更加便捷的医疗服务，增强保障能力，减轻患者负担。经研究决定，从2022年1月1日起，实施门诊特殊慢性病报销不设起付线、慢病定点医院直接认定慢病资格以及区内定点医院就医购药费用直接结算。现将有关事项通知如下：
一、适用范围
参加杨凌示范区基本医疗保险的城镇职工和城乡居民（以下简称“参保人员”），不含参保大学生。
二、报销标准
杨凌示范区基本医疗保险门诊特殊慢性病报销不设起付线，按认定病种年度费用限额确定，城镇职工门诊特殊慢性病报销比例为80%，城乡居民门诊特殊慢性病报销比例为70%，具体病种范围及报销标准见附件1。其中，城镇职工恶性肿瘤门诊放化疗和用药、慢性肾功能衰竭透析费、器官移植术后服用抗排斥药（国产）的报销比例为90%。
三、待遇享受
门诊特殊慢性病待遇享受周期以自然年度为单位整年计算，待遇享受期为当年的1月1日起至12月31日止。从2022年1月1日起，参保人员在自然年度内认定为门诊特殊慢性病的，认定年度当年1月1日起产生的针对相关认定病种的检查费、化验费、药品费（不含门诊特殊药品）、治疗费等合规费用均可纳入报销范围。
2021年12月31日前已通过门诊特殊慢性病资格认定的，且待遇享受仍在有效期的，自2022年1月1日起直接享受待遇，无需重新申请认定，新待遇享受期统一从2022年1月1日计算。
四、费用结算
（一）定点医疗机构直接结算
通过鉴定审核的门诊特殊慢性病参保患者，可持医保电子凭证、社保卡或身份证自主选择在区内一级及以上定点医疗机构就诊，在就诊医疗机构发生与认定病种诊治相关的医药费用在定点医疗机构实行即时结算。统筹基金支付部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构进行结算，个人自付部分由参保人员直接与定点医疗机构结算，参保职工个人自付部分可使用个人账户支付。
（二）医保经办机构结算
参保人员因异地就医等特殊原因，未在定点医疗机构直接结算的门诊特殊慢性病费用，可由参保单位（城镇职工）、镇卫生院或社区卫生服务中心（城乡居民）将申报资料报医保经办机构进行报销，城乡居民每年6月和12月分两次集中办理报销；城镇职工最晚可延续至次年3月31日前，逾期不再受理。申报资料包括：《杨凌示范区门诊特殊慢性病鉴定申请表》（见附件2）；定点医疗机构门诊票据报销联（收据联或发票联）原件；门诊病历、药品处方（处方上须写明药品的剂型、规格、总量、用法及价格等）、计算机打印的门诊购药清单、检查报告单、化验单；异地就医情况说明（本地就医和完成异地就医备案人员无需提供）；单位银行账号或个人社会保障卡复印件。
五、组织实施
（一）建立门诊特殊慢性病认定专家库
杨凌示范区基本医疗保险门诊特殊慢性病认定采取“临床专家鉴定、医疗机构受理申报”的方式，区内二级及以上的定点医疗机构为门诊特殊慢性病鉴定定点医疗机构（以下简称“鉴定医院”），鉴定医院负责本院门诊特殊慢性病鉴定临床专家的推选工作，按照“本人自愿、医院推荐”的原则，在具有副高级及以上职称的医师中推选，鉴定医院将门诊特殊慢性病鉴定临床专家名单报示范区医保局审批同意后（申报表见附件3），纳入“杨凌示范区门诊特殊慢性病鉴定专家库”管理，在一定范围内公开，专家库建立准入退出机制，实行动态管理。
（二）鉴定医院直接认定
参保人员门诊特殊慢性病资格认定，由鉴定医院实行“一站式”办理。由参保人员在鉴定医院的医保经办部门（简称医保办），领取并填写《杨凌示范区基本医疗保险门诊特殊慢性病申请鉴定表》，携带同级及以上医疗机构的相关疾病门诊诊断证明、住院病历复印件以及检查化验报告等资料，由不少于1名“门诊特殊慢性病认定专家库”专家和1名主治及以上相关医师，根据《杨凌示范区基本医疗保险门诊特殊慢性病病种鉴定标准》（见附件4）进行鉴定并签名，鉴定医院医保办对鉴定信息进行确认，并通过医保信息系统上传至医疗保险经办机构审核。认定时限不超过15个工作日。
六、有关要求
（一）门诊特殊慢性病实行费用限额和用药量管理，每月统筹基金支付不超过月均限额的3倍；处方用药可根据病情需要，最长不超过12周。
（二）参保人员在就医时，应主动出示慢病卡或慢病鉴定表规范就医，在资格认定及就医过程中若存在弄虚作假等违规情况，一经查实，停止其门诊特殊慢性病待遇，扣回相关费用，情节严重，造成恶劣影响或基金重大损失的，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》及社会保险法等相关法律和规定处理。
（三）门诊特殊慢性病鉴定专家应认真执行有关政策规定，严格按照鉴定标准开展鉴定工作，确保鉴定程序科学、规范，结论客观、公正。严格落实慢病鉴定专家准入退出机制，每年动态调整专家库。门诊特殊慢性病鉴定专家纳入国家医疗保障信息系统信用管理制度,对于在鉴定中出现弄虚作假违规违纪行为的专家,除按照有关法律法规进行处理外，其违规行还将纳入国家医保征信系统进行失信联合惩戒。
（四）鉴定医院和各定点医疗机构应按规定做好门诊特殊慢性病认定和费用结算工作，认真查验参保人员有效证件，做到人证相符；及时上传资格认定和费用结算信息；不得结算与病种无关的费用；做好认定资料及就医购药的处方、发票、结算单据等存档保管工作；要加强对临床专家的管理，因违规鉴定造成医保基金损失的，依据定点医疗机构服务协议和《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关相关法律和规定处理。
（五）医保经办机构负责指导全区门诊特殊慢性病日常经办服务与管理工作，将门诊特殊慢性病鉴定和认定工作纳入医疗保险定点医疗机构服务协议范畴，对鉴定医院进行协议管理。定期对鉴定定点医院申报的鉴定材料的真实性、评审结论的科学性、合理性及鉴定质量等情况开展监督检查，如发现弄虚作假、实际情况与鉴定标准不符的，要对鉴定责任医师和鉴定医院进行警示约谈，对查实在开展门诊特殊慢性病鉴定工作中存在3次及以上违规行为的专家，由示范区医保局取消其鉴定专家资格，对鉴定医院和鉴定专家按有关规定进行处理，并将鉴定专家违法违规行为纳入国家医保平台征信系统向社会公开通报。
本通知自2022年1月1日起执行，其他未尽事宜按原政策执行。
附件：1.杨凌示范区门诊特殊慢性病病种范围及报销标准.docx
4.杨凌示范区门杨凌示范区门诊特殊慢性病病种鉴定标准.docx
杨凌示范区医疗保障局
2021年12月3日
